-Segunda parte-
Publicamos la segunda parte de la entrevista presentada la semana pasada, en la que el doctor Francisco M. Kovacs nos cuenta los casos en los que un paciente debe ser operado de la espalda y cuándo puede ser intervenido con la técnica NRT, entre otros temas.
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Absolutamente y sobre esto hay numerosísimos estudios. Las radiografías sólo tiene sentido realizarlas cuando hay sospecha de fractura y siempre que se haya producido con suficiente tiempo como para que esta fractura se vea. De otro modo, no sirve de nada.
Una radiografía de columna genera una dosis de radiación que equivale aproximadamente a 40 radiografías de pulmón. Por tanto, no es como para hacerlas innecesariamente.
En cuanto al escáner o TAC, realizar uno corresponde a una dosis de radiación de 400 radiografías de pulmón. El escáner sólo está indicado en casos muy concretos en los que se sospecha alteraciones o enfermedades como tumores óseos, ya que se ven mejor que en una resonancia.
La resonancia no genera radiación lo cual es una ventaja pero, el problema es que en ella se ve tanto y tan bien, que suelen verse muchas cosas irrelevantes en gente sana. Una resonancia magnética lumbar aumenta el riesgo de que se opere a alguien sin necesitarlo.
Así es, prescribir una resonancia magnética a un paciente en el que no está indicada le expone a riesgos innecesarios y supone malgastar recursos sanitarios.
Cuando hace falta y está indicado hay que hacer una resonancia pero, si quitáramos de la lista de espera a toda la gente que está ahí sin tener que estar, se podría hacer de manera inmediata a los pacientes que verdaderamente la necesitan.
Se han hecho numerosos estudios en España sobre el porcentaje de resonancias magnéticas que se prescriben y que no habría que hacer. El resultado es que el porcentaje es muy alto.
En este estudio que comenta, fuimos muy conservadores al calcular el porcentaje mínimo de resonancias que son inapropiadas y consideramos como tales sólo aquéllas que eran absolutamente injustificables. Estudios previos sugieren que, de las resonancias que se realizan a pacientes con dolor lumbar, son innecesarias el 80%.
Poder quitar uno de cada cuatro o uno de cada cinco individuos de la lista de espera para resonancias, porque esta no les va a servir de nada o incluso les va a perjudicar, es algo que beneficia a todo el mundo.
Eso es lo que distingue a los chicos de ciencias de los de letras. Los chicos de ciencias cambiamos las teorías en función de los hechos y chicos de letras niegan los hechos si no coinciden con las teorías. Lo digo sin ninguna agresividad (risas).
Es más, en nuestro ámbito, cuando los hechos no son claros es absolutamente necesario que alguien matice todas las limitaciones que conllevan. Pero cuando los hechos son claros, si alguien se resiste es condenado al ostracismo con razón porque no es intelectualmente honrado.
Cuando se han hecho ensayos clínicos se ha demostrado que eso era un error. Más de 48 horas de reposo en cama no sólo es algo inútil sino que, además, es contraproducente porque prolonga la duración del episodio y aumenta el riesgo de que se repita.
Esta reflexión tiene un matiz y es que yo no reprocho a mi profesor de entonces que me enseñara lo que en ese momento el conocimiento establecía. Lo que no le hubiera perdonado es que, cuando ya había ensayos clínicos que demostraban que eso era un error, me lo hubiera seguido enseñando.
Mejorar los resultados es inherente a la medicina, revisar y evaluar lo que funciona y lo que no funciona es fundamental.
Hace 40 años, cuando a alguien le dolía la espalda y veían que había cierto grado de degeneración discal, se planteaba fijarle las vértebras. Eso es una aberración pero hace 40 años se creía que era lo que había que hacer.
Y los datos indican que en algunos ámbitos, desgraciadamente, la presión comercial puede más que las pruebas científicas.
Como he comentado tan sólo un uno por ciento de los pacientes son susceptibles de ser intervenidos quirúrgicamente. Y merece la pena operarlos porque la cirugía es tremendamente eficaz. Es el caso de los pacientes con hernias discales que están provocando compresión radicular y el caso de algunas estenosis espinales.
La mayor parte de los casos de personas con hernias no deben operarse porque la hernia discal no está comprimiendo nada. No se trata de una enfermedad sino de una variante de la normalidad.
En los casos de pacientes con hernias discales sintomáticas, que provocan dolor irradiado a lo largo de la pierna o del brazo, se suele tener que operar entre un 5% y un 7%. En el resto es mejor no operar porque se ha visto que evolucionan mejor.
La estenosis espinal es una afección en la que el calibre del agujero por el que discurre la médula o las raíces nerviosas abandonan la médula, se va estrechando, de forma que puede comprimir la raíz nerviosa y la médula.
La cirugía es eficaz en el caso de los pacientes a los que sí les genera problemas, especialmente si los síntomas duran más de tres meses. Esto demuestra que no es un componente inflamatorio el que está comprimiendo la raíz, sino que verdaderamente existe una reducción del calibre del agujero por el que va.
Si yo tuviera una estenosis espinal sintomática el día me mañana, querría que me operaran porque la ventaja de la cirugía se ha demostrado, como mínimo durante 4 años y probablemente durante 10 años después de la misma. Así que, realmente merece la pena. Pero son muy pocos casos. Es tan grave operar a quien no lo necesita como no hacerlo a quien sí.
Que es el perfecto ejemplo de lo que ocurre cuando se opera sin que esté indicado.
¿En qué consiste este síndrome?
Para empezar decir que hoy en día no existe prácticamente ningún caso de dolor de espalda que no se pueda curar o mejorar. Esa es la buena noticia.
Lo más difícil no es el caso de un paciente con una enfermedad de columna, sino el paciente al que el tratamiento le ha provocado problemas. Y dentro de esto, el síndrome del fracaso quirúrgico, es probablemente el caso más complicado y que más sufrimiento genera al paciente.
La causa de este síndrome es hipotética, pero todo apunta a que una de las cosas que suceden es que el paciente tiene una predisposición genética previa a cicatrizar más de lo que es necesario.
Se produce un crecimiento excesivo de la cicatriz quirúrgica que comprime la raíz nerviosa como previamente lo hacía la hernia o la estenosis por la que se operó, irritándola y causando dolor en la zona lumbar.
Por una parte, lo que apetecería sería volver a operar para cortar otra vez pero cuanto más se corta más cicatriza. De manera que, está demostrado que en los pacientes con síndrome de fracaso quirúrgico por fibrosis postquirúrgica, es un error volver a operar. Cuanto más se opera peor es el resultado.
En este contexto, una de las técnicas que se describió para intentar ayudar a estos pacientes concretos fue la epidurolisis.
Es una técnica que consiste en, a través de un agujerito muy pequeño y siendo lo menos agresivo posible, utilizar un líquido a presión para separar la raíz nerviosa del tejido fibroso que la envuelve. Se rompen las adherencias entre la cicatriz y la raíz nerviosa. Lo cual suena tremendamente atractivo para un tipo de pacientes cuya situación no es fácil.
Cuando se describió la técnica se empezó a aplicar con mucho entusiasmo pero nos dimos cuenta de que no contaba con estudios científicos sólidos que la avalaran.
Y es el motivo por el que hicimos una revisión sistemática, que consiste en compendiar todos los estudios que se han hecho en el mundo sobre un tema concreto, para ver qué decían en su conjunto.
Y la conclusión de ese estudio es que, hoy en día no hay ninguna prueba científica mínimamente sólida que sugiera que la epidurolisis sirva para algo.
Lo cual no significa que no sirva para nada. La técnica sigue siendo igual de prometedora que cuando se describió por primera vez hace más de una década y, sería deseable que alguien honrado y riguroso evaluara sus resultados.
Hoy en día hay estudios científicos que demuestran que cuando el dolor de espalda se mantiene durante más de catorce días, se activan unos mecanismos neurofisiológicos que autoperpetuan el dolor, la inflamación y la contractura.
En una intervención neurorreflejoterápica (NRT) lo que se hace es estimular nervios, fibras nerviosas específicas que desactivan estos mecanismos, de tal forma que se elimina el dolor y el paciente se cura.
Esta técnica sólo es efectiva en unos pacientes concretos que son aquellos que tienen dolor durante 14 o más días. No está indicada en casos agudos y el dolor debe tener una intensidad de 3 o más puntos en una escala que va de 0 a 10. Además, la causa del dolor no deber ser una estenosis espinal, porque como he comentado en este caso es más eficaz una cirugía.
En los pacientes que cumplen estos criterios, lo cual también incluye pacientes postquirúrgicos, esta tecnología ha demostrado ser mucho más eficaz que otras y ha demostrado que su adición a los tratamientos que hoy existen, mejora mucho el resultado.
Es una tecnología que fue desarrollada en su día por una entidad sin ánimo de lucro y la idea fue utilizarla como botón de muestra para demostrar que evaluar las cosas rigurosamente es factible.
Sí, una vez que se demostró que era eficaz, efectiva y eficiente se empezó a aplicar a los pacientes para determinar los criterios de indicación y los criterios pronósticos y calcular así la probabilidad de que un paciente concreto mejorara en términos de dolor, de dolor irradiado, de incapacidad… en función de las características de cada paciente concreto.
Además, para facilitar la aplicación de los resultados de este estudio, se desarrolló una herramienta informática www.pronosticoNRT.es, de uso libre y gratuito, que permite que los pacientes y sus médicos decidan con respecto a la realización de una intervención NRT, conociendo las probabilidades que tiene de ser efectiva en su caso concreto.
Se utilizó pero ya no y dejó de utilizarse por motivos lingüísticos en comunidades con gobiernos nacionalistas. El procedimiento se sigue utilizando no obstante con un único matiz. A los médicos nos gusta pensar y creo que al conjunto de la población también, que el hecho de que una tecnología se aplique o no se aplique tiene algo que ver con su eficacia.
Hoy en día eso es mentira y en realidad tiene que ver con los intereses que genera su aplicación. De manera que se siguen aplicando tratamientos demostradamente inútiles y, por otra parte, no siempre se aplican los tratamientos más eficaces.
Sería deseable que algún día a las autoridades sanitarias les interesara de verdad la utilidad de las técnicas o defender los intereses de los pacientes. Hoy en día, desgraciadamente uso y fundamento no tienen nada que ver.
Hay muchos estudios al respecto. El estrés no hace que duela más la espalda o aparezca el dolor en ese momento pero cuando duele provoca dos cosas.
Y hay mecanismos que lo explican. Por un lado, cuando hay estrés podría ser más probable que se produzcan contracturas musculares, aunque las pruebas al respecto son controvertidas.
Lo que sí se sabe es que la manera de procesar el dolor por nuestro cerebro es distinto cuando hay estrés. De forma que cualquier dolor –no sólo de espalda- se va a percibir de una manera distinta y más grave, en el sentido de impacto en la vida diaria. Y va a durar más en un paciente estresado.
Probablemente un psicólogo o psiquiatra querría matizar el concepto “estresado”. La analgesia en combate es lo que le sucede a un soldado en combate o a un boxeador en pleno combate. Algo que me ocurría a mí cuando hacía judo.
Los golpes que recibe un boxeador en pleno combate son tremendos y no le duelen. Nota el golpe como una sensación táctil pero no como dolor porque, justamente el estrés del combate, el estado de algunas estructuras cerebrales hacen que perciba la sensación pero tiene inhibido el proceso que hace que perciba el dolor. La supervivencia en ese momento es más importante y no se percibe el dolor.
Por eso no es infrecuente que en pleno estrés el paciente refiera que le ha dejado de doler. En realidad lo que debería decir es que ha dejado de sentir el dolor porque estaba en otra cosa. Pero en cuanto eso pasa, se está mucho peor.
Con lo cual al hablar de estrés decimos ansiedad, pero no necesariamente a estarlo pasando mal en ese momento.
En muchos… Por ejemplo, estamos desarrollando un protocolo similar al que he comentado antes para la parte lumbar pero aplicado a la zona cervical. Consiste en ver el caso concreto de cada paciente para aplicar el tratamiento personalizado que mejor le vaya.
También estamos haciendo revisiones sistemáticas de los muchos estudios disponibles que existen sobre niños, para llegar a conclusiones claras sobre qué hay que evitar, así como sobre qué aspectos se desconocen y sobre los que merecería la pena hacer estudios mejores o distintos para llegar a conclusiones.
Por otra parte, el ejercicio es algo fundamental y nadie lo cuestiona pero vamos a intentar matizar un poquito más. Queremos ver si realmente hay diferencia entre un tipo de deporte y otro.
Para ello, estamos trabajando con un equipo de colegas internacionales, haciendo estudios que compendian a su vez todos los estudios realizados en el mundo sobre ejercicio para el dolor de espalda.
Es el investigador médico español con mayor producción científica en el campo de las dolencias del cuello y la espalda, siendo autor de más de 140 publicaciones en revistas científicas internacionales, como Lancet, Spine, Radiology o Pain, con un “factor de impacto” acumulado de más de 400 puntos y más de 8.000 citas en Google Académico.
Dirige la Unidad de la Espalda del Hospital Universitario HLA-Moncloa de Madrid y la Red Española de Investigadores en Dolencias de la Espalda (www.REIDE.org), en cuyos proyectos de investigación colaboran 694 investigadores de todas las profesiones sanitarias y especialidades médicas relevantes en ese campo.
Elegido vicepresidente del Comité de Gestión del Programa COST B13 de la Comisión Europea, destinado a desarrollar los estándares de tratamiento del dolor lumbar en Europa, en los últimos 30 años ha dirigido y coordinado diversos proyectos de investigación y programas para mejorar la efectividad y seguridad de la asistencia sanitaria a los pacientes con dolencias de la espalda y la eficiencia del Sistema Nacional de Salud español (www.adopcionesinnovacionessanitarias.es).
Coordina programas de educación sanitaria y promoción de la salud pública que han beneficiado a más de 120 millones de personas de 201 países, como la Web de la Espalda (www.espalda.org) y campañas de prevención de las dolencias de la espalda entre los escolares que se desarrollan anualmente con el Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos de España-Organización Médica Colegial, de cuyo Comité Asesor es miembro.
