-Segunda parte-
«Muchas personas que duermen mal recurren a fármacos innecesarios»
Publicamos la segunda parte de la entrevista presentada la semana pasada, en la que el doctor Estivill aborda temas como el insomnio, el sueño de los más pequeños y la influencia del descanso de calidad en nuestro rendimiento diario.
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Es cierto que el insomnio es el trastorno más frecuente por lo cual las personas consultan. También es cierto que el consumo de fármacos para mejorar esta situación ha aumentado muchísimo.
Esto sucede básicamente porque la persona que duerme mal lo pasa también muy mal. Dormir mal es una situación que las personas que duermen bien no entienden.
Si tienes al lado a alguien que duerme bien lo primero que dirá a quién no lo hace bien son cosas del tipo “no te preocupes, relájate, desconecta”. Tonterías que no le sirven para nada.
Muchas personas que duermen mal recurren a fármacos innecesarios para intentar dormir pero esto es un error. Y lo primero que hay que hacer es entender que el insomnio es un síntoma, esto significa que es algo que nos pasa pero siempre hay una causa que lo produce.
Y hay más de 40 causas distintas que producen insomnio y mal dormir y algunas de ellas se pueden tratar con fármacos. Por ejemplo, cuando hay una ansiedad generalizada o cuando hay una depresión se suele dormir mal. En estos casos, se puede tratar perfectamente al paciente con fármacos y de hecho, lo hacemos.
Sin embargo, en muchos casos el mal dormir es por culpa de unos malos horarios, por malas rutinas, por consumo de sustancias estimulantes o por otras muchísimas causas, como por ejemplo el Síndrome de Piernas Inquietas. En estos casos, la solución no son los hipnóticos ni los ansiolíticos.
El problema es que la gente cuando no duerme bien lo pasa muy mal y recurre a lo más fácil que es tomar un tratamiento sintomático. Pero esto lo único que hace es perpetuar el problema.
Nuestro consejo cuando uno duerme mal siempre es el mismo. No hay que tomar un medicamento contra el síntoma, hay que acudir a una unidad de sueño y hacer las pruebas necesarias para encontrar la causa que provoca el mal dormir y, después, tratarla en función de la causa.
Si se puede tratar con una medicación, perfecto. Pero en muchos casos, se tendrá que tratar con normas, tratamientos naturales, apoyo psicológico, etcétera.
En nuestra consulta hemos visto a más de 40.000 pacientes y ciertamente el insomnio es el motivo más frecuente por el que nos consultan. Más de la tercera parte de los casos lo son de insomnio. Pero de ellos, tratamos muy pocos con fármacos.
Cuando detectamos que la causa es una enfermedad psiquiátrica, entonces remitimos al psiquiatra para que la trate adecuadamente.
Tenemos a muchos más pacientes tratados con normas para dormir bien y consejos para reeducar sus ritmos biológicos.
Han aparecido algunos trabajos sobre esto pero la comunidad médica especialista en sueño piensa que, muchas veces, estos trabajos están poco corroborados e incluso, a veces, un poco sesgados en su información.
El uso continuado de esta medicación, si es en dosis bajas, puede ser aceptable sobre todo para personas a las que les sirve casi más como un placebo que no como un tratamiento real. No obstante, la tendencia es siempre buscar no hacerlo.
Un ejemplo muy claro puede ser el de una persona mayor, de entre 70 a 80 años, que está perfecta pero que duerme seis horas.
Entonces, esta persona siempre ha pensado que hay que dormir ocho horas y recuerda que cuando era joven tenía mucho sueño y poco tiempo para dormir y ahora que es más mayor, tiene mucho tiempo y poco sueño. Llega a la conclusión de que necesita una pastilla para dormir más cuando, en realidad, no la necesita.
Hay cantidad de personas mayores que no necesitan las pastillas que toman, pero lo hacen porque tienen una desinformación sobre las horas que necesitan dormir.
Los adultos mayores tienen suficiente con seis horas. Lo que les recomendamos es que se acuesten un poco más tarde y se levanten sobre las 6:00 o 6:30 de la mañana y hagan dos pequeñas siestas durante el día. De este modo, no necesitarán ninguna pastilla para dormir.
Tenemos muchos pacientes a los que les pasa exactamente esto. Lo primero que hacemos es ver de dónde les viene su mal dormir, cuál es la causa de su mal dormir.
Hace poco tiempo nos vino una señora que llevaba más de 20 años tomando pastillas para dormir y no le hacían nada, eran inútiles pero se las seguía tomando porque ella pensaba que era la única manera de al menos descansar algo a última hora de la noche.
Le hicimos las pruebas adecuadas, que normalmente es un estudio del sueño y un estudio de los ritmos circadianos.
Y vimos que, lo que le sucedía a esta persona es que padecía un Síndrome de Piernas Inquietas, que no mejora con hipnóticos, con ansiolíticos, antidepresivos…
Le dimos la medicación adecuada que, en este caso no es nada para dormir, sino para controlar el déficit de dopamina, que es lo que causa este Síndrome de Piernas Inquietas. Y esta persona está durmiendo perfectamente.
Cuando llega una persona a la consulta que lleva 20 años sin dormir bien y de golpe le dices que tiene tal enfermedad con un remedio farmacológico, pues esta persona está agradecida para toda la vida porque como te dicen ellos, “les salvas la vida”. Y en realidad lo que haces es un diagnóstico correcto con un tratamiento adecuado.
La primera medida es hacer una historia clínica completa porque los pacientes tienden a explicarte siempre lo último que les ha ocurrido. Un ejemplo del comienzo de una visita suele ser una paciente que te dice que duerme mal de toda la vida pero ayer no durmió nada.
Suelen tener un sentido de la inmediatez porque sufren mucho, lo pasan muy mal y quieren solucionarlo de manera rápida. Y muchas veces presionan al médico para que les dé medicación.
La historia clínica debe empezar desde pequeño. Cómo ha sido su sueño y si ha habido situaciones externas que lo han influenciado, enfermedades… Y no sólo se lo preguntamos a la persona que sufre el problema, sino que también necesitamos información de los que están a su lado. Esto es especialmente importante en los niños pero también en los adultos.
Por ejemplo, hay adultos que roncan y no se dan cuenta. Hay adultos que dan patadas durante la noche y no se dan cuenta, hay adultos que sueñan, gritan y dan golpes durante el sueño y no se dan cuenta. Por eso, necesitamos la información de los que viven con ellos.
El siguiente paso sería hacer las pruebas de sueño. La primera de ellas es el estudio de sueño, que consiste en que durante una noche el paciente ingresa en nuestro laboratorio del sueño.
Pasa la noche en una habitación que es como una habitación de hotel pero le colocamos una serie de sensores, que son los que registran las variables que necesitamos para dar el diagnóstico.
Detectamos si hay movimiento de las piernas, si hay patadas, si hay alteraciones de tipo epiléptico en el encefalograma mientras duerme, si hay apneas, fraccionamientos del sueño…
Se complementa, sobre todo cuando no es un caso claro de insomnio o cuando no podemos saber exactamente los horarios y rutinas de sueño de este paciente, con una segunda prueba de ritmos circadianos.
Les colocamos un sensor en la muñeca –que es como un reloj- para registrar sus ritmos circadianos. Llevan el reloj durante una semana y éste registra toda la información sobre su sueño, vigilia, temperatura, cantidad de luz, actividad… Esto nos da una muy buena información para poder llegar al diagnóstico y poder aplicar el tratamiento adecuado.
5. A menudo la dificultad para conciliar y mantener el sueño tiene origen en el estrés diario y la incapacidad para desconectar por la noche. ¿Qué pautas podemos seguir para enfrentarnos a este problema?
Lo que tenemos que entender es que el sueño no viene de golpe. Hasta ahora veníamos pensando que podíamos trabajar hasta última hora de la noche, haciendo listas, hablando por teléfono, mandando WhatsApps, viendo películas… y de golpe miramos el reloj, vemos que es la hora de dormir y nos vamos corriendo a la cama. Y allí esperamos con los ojos abiertos que venga el dios Morfeo y nos abrace para que nos dé sueño.
Esto es imposible. A día de hoy sabemos que el sueño se prepara y necesita al menos dos horas para que pueda aparecer. Porque no viene de golpe, es como la luz y la oscuridad.
Todo el mundo tiene muy asumido que el día de golpe empieza a pasar a una luz más tenue y se produce el crepúsculo, un periodo que puede durar una hora más o menos, y después ya viene la noche.
Con el sueño pasa lo mismo. Dos horas antes de acostarnos tenemos que desconectar de todo lo que hacemos en nuestra vida laboral y de las redes sociales, entre otras cosas. Esto puede sonar muy raro y habrá quien piense que no puede dejar de mirar el móvil. Esto es mentira porque hasta hace muy poco lo hacíamos y no pasaba nada. Si empezamos a hacerlo notaremos que dormimos mejor.
También debemos mantener una actividad tranquila que no tenga nada que ver con la actividad laboral. Por ejemplo, un periodista no puede leer porque lo que hará es leer con el ánimo crítico de su actividad. Un periodista tiene que cultivar orquídeas o dedicarse a ordenar sus sellos.
La melatonina es una sustancia que el cerebro fabrica de forma natural cuando la luz del sol va desapareciendo. Es decir, con el crepúsculo.
Informa al reloj biológico de que tiene que dormir, por eso ayuda a dormir. En algunos casos puede ser útil tomarla porque puede suplir su carencia natural.
La secreción de melatonina es muy alta en niños y en adolescentes. Lo que ocurre es que en algunos adolescentes el ritmo de horario se desajusta, que es lo que llamamos un retraso de fase de sueño y en esos casos, podemos usar algún tratamiento con melatonina.
También puede ser útil en las personas mayores y en la gente que trabaja a turnos. De cualquier modo, siempre hay que tomarla bajo la prescripción del médico que conoce la situación del sueño de esa persona.
No sirve para todos los casos y no podemos ir a la farmacia y usarla para todo. A una persona que se toma diez cafés al día o cualquier otra sustancia estimulante, no le va a servir de nada la melatonina. Lo mismo ocurrirá con una persona que esté muy estresada hasta el último momento del día.
La melatonina no es ni buena ni mala, depende de para qué la tomemos. Es igual que las pastillas para dormir tal y como hemos comentado. No hay medicamentos buenos o malos, hay medicamentos adecuados o inadecuados. Es función del médico determinar cuándo una sustancia debe ser empleada para mejorar el sueño.
Los ciclos hormonales en las mujeres pueden tener influencia en su sueño. Dos o tres días antes de la regla puede ocurrir que la mujer esté más triste o irritable y duerma mal. Es lo que se conoce como el Síndrome Premenstrual.
Esto tiene lugar por un desajuste en su función hormonal completamente normal y ocurre algo parecido durante la ovulación.
Durante el embarazo es muy frecuente que durante el primer trimestre aparezca cierta somnolencia y durante el último trimestre cierto insomnio. Aunque en este último caso, es más por la incomodidad del feto que ya es muy grande, y la mamá encuentra dificultad para dormir en la postura adecuada.
Ciertamente las hormonas son las responsables también durante la menopausia, periodo donde hay un alto índice de insomnio, pero hay otro factor importante que lo genera y es el ritmo de la temperatura. Los sofocos suelen despertar a las mujeres menopaúsicas durante la noche. Y la aparición del sofoco tiene lugar por un aumento brusco de la temperatura.
Este es un tema que los cronobiólogos están estudiando mucho y estamos intentando ver cómo podemos ayudar a las personas en este tema concreto del control de temperatura, para que puedan dormir mejor.
Hoy en día todavía no sabemos cómo hacerlo porque no podemos recalentar o enfriar a una persona, porque este problema tiene lugar en el cerebro. Con lo cual, estamos investigando en ello.
Él publicó un libro del que yo hice la traducción al español y el prólogo que básicamente trata cómo podemos mejorar el sueño de los niños, sobre todo cuando la causa no es médica, sino que está producida por un mal hábito de sueño –esto es muy importante-.
El gran adelanto que se produjo en este tema fue cuando los pedagogos nos enseñaron que comer es un hábito, ir en bicicleta es un hábito, esquiar es un hábito, lavarse los dientes con un cepillo es un hábito y dormir también lo es.
Por ejemplo, el hambre es una necesidad del cuerpo pero comer bien es una cosa que se aprende. El sueño es una necesidad del cuerpo pero dormir bien es una cosa que se puede aprender.
De aquí derivó una serie de estudios que hicimos y que, en la actualidad, han corroborado todas las sociedades especialistas en Medicina del Sueño, como es la Sociedad Americana del Sueño (que recomiendan las mismas pautas que hicimos nosotros).
Y esto se ha convertido en este cariñoso “Método Estivill”.
Siempre explico que yo no he inventado nada, yo sólo soy un científico que no opino, todo lo que explico no se basa en mis opiniones sino en el conocimiento científico que hemos logrado conjuntamente con muchos especialistas.
Esto hace que estas recomendaciones sean las que la comunidad médica acepta en todo el mundo. Otra cosa son las opiniones en Internet y fíjate que resalto lo de “opiniones”, porque la opinión es libre y cada uno puede opinar sobre lo que quiera. Por eso, nosotros no entramos nunca en controversias con opiniones, sino que simplemente nos basamos en evidencias científicas.
En su momento, lo que hicimos fue poner en palabras fáciles adaptadas a nuestra cultura, de la misma manera en que lo hizo Richard Ferber en EE. UU, cómo podíamos enseñar este hábito del sueño.
El principio básico es que un hábito es algo que no sabemos hacer y que aprendemos a base de repetición. Esto es lo que ocurre cuando enseñamos a un niño a comer la sopa con cuchara o le enseñamos a lavarse los dientes con un cepillo.
Al principio el niño no sabe pero nosotros vamos repitiendo un día y otro. Una de las cosas más importantes a tener en cuenta es que un niño siempre capta lo que un adulto le transmite.
Las sensaciones que tienen los niños son porque los adultos se las transmitimos. Esto significa que cuando un adulto es tranquilo y está seguro de sí mismo, sabe perfectamente cómo debe hacerse una actividad y es capaz de enseñarle a un niño cómo debe hacer algo, sin producirle ningún trauma ni ningún contratiempo.
Por ejemplo, la mamá sabe que la sopa se tiene que enseñar a comer con cuchara. La mamá no duda y transmite esta seguridad a su hijo y por eso el niño aprende a comer correctamente. Esta misma seguridad se la da el papá, la abuela, se la dan en la guardería porque todos están muy seguros de que la sopa se come con cuchara.
Lo mismo ocurre con el hábito del sueño. Hemos de enseñar a los niños a que aprendan a dormir de forma espontánea. Fíjate que esto es lo que hace el feto en la barriga de la mamá.
Para ampliar este tema, recomendaría que se miraran los libros en los que explicamos cómo los bebés en la barriga de la mamá ya saben dormir solos. No necesitan que la mamá los meza, les cante o les haga nada. Duermen sólo cuando tienen sueño.
En el libro Duérmete, niño lo que hemos hecho es enseñar estas normas y explicarlas de manera fácil.
De manera resumida consiste en tener seguridad al explicar al niño estas normas, explicándole que tiene que dormir en su habitación con los elementos externos que están con él –como pueden ser los muñecos y las cosas que le acompañan- y, por suerte, estas técnicas conductuales han sido refrendadas en todo el mundo y además, nos han explicado y se ha demostrado que no producen ningún trauma. Al contrario, los niños a los que no les han enseñado a dormir bien de pequeño tiene muchos más problemas que a los que sí.
Los papás y las mamás agradecen inmensamente que se enseñe al niño a dormir bien de pequeño, porque ganan en calidad de vida tanto ellos como el propio niño.
Los adolescentes siempre duermen menos de lo que necesitan. Tienen tendencia a retrasar la hora de acostarse.
A veces esto ocurre porque su reloj biológico también se retrasa. No sabemos muy bien por qué ocurre, pero les pasa a aproximadamente un 10 por ciento de los adolescentes. Tienen una fase retrasada de sueño.
También es verdad que los adolescentes cuando llega la noche tienen muchas cosas que hacer. Suelen ir a su habitación, cerrarse con sus cosas y no quieren que nadie les moleste. Es fácil que a menudo vean series que nos les dan unas buenas pautas por dos razones: primero por los contenidos y segundo por la cantidad de luz que reciben cuando usan una tablet o un móvil.
Además, suelen tener la sensación de que el sueño es una pérdida de tiempo. Es un grupo de población que no valora lo que es dormir.
Tenemos estudios muy interesantes que nos dicen que los adolescentes van cortos de sueño y esto redunda en una peor calidad de su día. Esto se refleja en un peor rendimiento escolar y en un aumento de los problemas de conducta.
Hay muchas pero más que profesiones en sí lo que existe son personas con mayor propensión a acumular tensión o estrés.
Puede haber un empleado de banca que se estrese mucho porque es muy cuidadoso, aunque a priori pueda parecer que no es un trabajo estresante.
Luego hay profesiones que está contrastado que son muy estresantes, como un controlador aéreo o cualquier médico o, sobre todo enfermeras, que trabajen en una UCI. Son trabajos en los que tu actividad puede determinar salvar una vida y claro, son situaciones duras. Pero independientemente de esto, lo que existen son personas con más propensión a estresarse durante el día.
Recomiendo nuestra web de la Fundación Estivill del Sueño, allí hemos iniciado una serie de estudios desde hace ya mucho tiempo que se llama El sueño en condiciones extremas.
Últimamente estamos haciendo trabajos muy interesantes para demostrar que el rendimiento deportivo no mejora entrenando más horas, sino durmiendo mejor antes o después de cada performance o partido, en el caso de un futbolista como Leo Messi.
La regatista Pilar Pasanau durante las pruebas del estudio “El sueño de los navegantes solitarios, en regatas transoceánicas”. Foto: Fundación Estivill Sueño
Es verdad que hay muchos deportistas que son muy conscientes de ello y siguen esto que ahora llamamos el entrenamiento silencioso, que se basa en la alimentación y el sueño.
Un deportista que duerma más horas y mejor es un deportista que rendirá más y sobre todo, se lesionará menos.
La actividad física es importante en el ser humano pero también es muy importante la hora en la que la realizamos. El efecto de la luz y el ejercicio físico sobre el sueño es muy importante.
La actividad física ideal sería la practicada por la mañana a primera hora, coincidiendo con la luz. En cambio, si la actividad física se produce a última hora de la noche puede interferir en el sueño.
Aquel que está acostumbrado a primera hora de la mañana a realizar un pequeño ejercicio físico en un lugar donde esté soleado, tiene asegurado que su sueño será mucho más eficaz.
La razón es muy clara. La actividad física genera en nuestro cerebro una serie de sustancias que son estimulantes. Es la sensación típica de levantarnos para ir al gimnasio sin ganas pero salir de allí con una sensación de satisfacción. Esto ocurre porque hemos segregado una serie de sustancias que se llaman endorfinas que nos dan esta sensación agradable, incluso de estar contentos.
Se produce una activación y si esta activación la hacemos a las once de la noche porque jugamos un partido de pádel a esta hora, lo que haremos será retrasar la hora del sueño y no nos ayudará en absoluto.
Está totalmente demostrado que la falta de sueño, es decir, vivir cortos de sueño afecta a todo nuestro día.
Y no sólo en el aspecto físico –estamos cansados, somnolientos- sino también en lo que llamamos aspectos neurocognitivos. Es decir, las respuestas de nuestro cerebro. Entre ellas está el estado de alerta, estar bien despiertos y reaccionar rápido delante de una situación que puede ser conflictiva.
Por ejemplo, estamos conduciendo y si estamos bien despiertos y se nos atraviesa cualquier cosa y tenemos que hacer una maniobra con el volante, seguro que lo haremos mejor si hemos dormido bien.
Esto hace que la actividad del sueño, que es reparación y restauración, sea imprescindible para estar bien al día siguiente. Con lo cual, cualquier cosa que hagamos durante el día está influenciada por el número de horas que hayamos dormido la noche anterior.
Todo lo que sea relajar la mente y el cuerpo antes de ir a descansar será adecuado. Cada persona tiene que encontrar qué le va mejor.
Sobre todo hay que respetar la idea de que hay que preparar el sueño dos horas antes de irse a la cama. A unos les irá bien leer, a otros hacer relajación, a otros una ducha fría… en fin, cualquier cosa que la persona note que le desconecta. No hay una técnica específica.
Hay que encontrar la forma de desconectar. Esto es fácil de decir y difícil de hacer porque hay personas que son muy activas, tienen muchas ganas de hacer cosas… Por regla general, suelen ser muy responsables, autocríticas y dan muchas vueltas a las cosas.
Obviamente no podemos cambiar la forma de ser de una persona pero sí que podemos explicar –y lo conseguimos con muchísima gente- que a base de técnicas conductuales a las que llamamos “técnicas de control de estímulos”, “técnicas de relajación” se puede llegar a esa desconexión.
Pero cada persona debe encontrar la suya y esto es también lo que hacemos en nuestra consulta. Para ello necesitamos conocer qué forma de ser tiene la persona para poder darle los consejos necesarios.
Siempre evitamos dar consejos generales porque cada persona es un mundo y las recetas universales no sirven.
Eduard Estivill (Barcelona, 1948) estudió Medicina en la Universidad de Barcelona. Se especializó en Neurofisiología y Pediatría. En 1973 entró a formar parte del Departamento de Neurología pediátrica del Hospital Vall d’Hebron hasta 1979, momento en el que se incorporó al equipo del Hospital Sant Joan de Déu.
Entonces decide cursar una tercera especialidad, la de Medicina del Sueño, en el Henry Ford Hospital de EE. UU.
Desde el año 1989 dirige la Clínica del Sueño Estivill, cargo que desde 1999 compatibiliza con la dirección de la Unidad de Alteraciones del Sueño del Hospital General de Catalunya, Sant Cugat del Vallès. Es el creador y presidente de la Fundación Estivill Sueño, que tiene por objeto la investigación y la divulgación de la Medicina del Sueño.
Colabora con diferentes grupos de investigación en todo el mundo y forma parte de prestigiosas sociedades médicas como la American Sleep Disorders Association, la European Sleep Research Society, la Sociedad Española de Sueño, la Societé Francaise d´EEG et Neurophysiologie Clínique y la Sociedad Española de EEG y Neurofisiología Clínica.
El Dr. Estivill es también conocido por su faceta como conferenciante y escritor con obras como Duérmete, niño, Que no tiene quiten el sueño o Niños descansados, niños felices.