-Primera parte-

«Cuando dormimos mal, el dolor cervical dura más y es más difícil de tratar»

El doctor Francisco M. Kovacs no necesita presentación. Considerado uno de los mayores expertos en dolencias de espalda del mundo, su producción científica internacional es apabullante, así el impacto de ésta en la práctica clínica.

Suyo es el ensayo clínico que desmontó el mito que recomendaba un colchón duro para el dolor de espalda. Los resultados obtenidos por Kovacs y sus colaboradores mostraron que un colchón de firmeza media era el más indicado para levantarse sin dolor ni rigidez.

Para charlar de estas y otras cuestiones relacionadas con la salud de la espalda, el doctor me atiende en su sede de Madrid.

Su cercanía, sinceridad, empatía y amabilidad hace que me olvide de su impresionante currículum y trayectoria profesional. Por momentos, la entrevista se plantea casi como una clase de la que disfruto convencida de la riqueza de su contenido.

Este es el resultado de esa conversación, que publicamos en dos partes debido a su extensión.

Tiempo de lectura aproximado: 9 minutos.

1. Un estudio llevado a cabo por expertos de la Red Española de Investigadores en Dolencias de la Espalda (REIDE), creada y dirigida por usted, demuestra -entre otras conclusiones- que aquellas personas que duermen bien tienen menos dolor de cuello.

Hace años que se sospecha que no dormir bien se relaciona con el hecho de que nos duela la espalda. Y es así en ambos sentidos.

Tiene sentido pensar que cuando nos duele el cuello o la zona lumbar es más difícil adoptar posturas al dormir y eso puede hacer que nos duela la espalda. Y por otro lado, hay una serie de mecanismos que sugieren que no dormir bien podría facilitar la aparición o persistencia del dolor.

Sin embargo, el hecho de que exista una relación no implica causalidad. Y ese es el motivo por el que hicimos un estudio.

Primero nos centramos en la zona lumbar y después en la zona cervical para ver si la razón por la que se dormía mal era el dolor de espalda o bien, si era el propio dolor de espalda el que provocaba que no se pudiera dormir bien.

En el campo lumbar se vio que aunque había factores comunes desencadenantes, eran fenómenos que aparecían a la vez pero ninguno influía sobre el otro.

Sin embargo, en el caso del dolor cervical se vio una relación que, no es exactamente causa efecto, pero sí podemos decir que una precede a la otra. Lo que sucede es que cuando dormimos mal per se, el dolor cervical dura más y es más difícil de tratar, independientemente del tratamiento que se aplique.

Esto no quiere decir que un tratamiento no sea eficaz, sino que convierte el caso en más complicado de tratar.

2. ¿Cómo se pueden interpretar estos resultados?

Hay diferentes mecanismos teóricos que podrían explicar este resultado. Por un lado, cuando dormimos mal la manera de procesar el dolor varía, de tal forma que es más fácil que duela más. Por otro lado, cuando se duerme menos la contractura muscular es más persistente y dura más.

Esto sugiere que tendría sentido hacer un ensayo clínico en el caso de pacientes con dolores cervicales crónicos, para ver si el hecho de dormir mejor también mejora la evolución de su dolor cervical.

Dolor de espalda lumbar y cervical

3. Es usted el investigador español con mayor producción científica en cuanto a artículos publicados en el campo de la espalda. Algo muy importante para la espalda es el colchón, puesto que dormimos un tercio de nuestra vida. ¿Qué se sabe sobre este tema?

Sobre este tema sí que hay estudios muy sólidos. Históricamente se pensaba que cuanto más dura fuera la cama, mejor.

Nos dimos cuenta de que no había ningún estudio que demostrara que eso era así, y nos planteamos hacer uno para ver cuál debía ser la firmeza de un colchón para que la evolución del dolor lumbar fuera mejor.

Diseñamos un ensayo clínico a doble ciego sobre colchones y se publicó en The Lancet, una revista científica de gran prestigio. Se demostró que, en contra de lo que los médicos hemos pensado durante muchos años, un colchón de firmeza intermedia es más del doble de óptimo para más del doble de pacientes que un colchón de firmeza extrema.

Lo óptimo es un colchón que, por una parte, sea lo suficientemente firme para que no se produzca un efecto hamaca, pero suficientemente mullido como para adaptarse a las curvas de la columna.

4. Si vamos a comprarnos un colchón, ¿cómo sabemos que tiene esa firmeza media?

Existe una manera concreta de medir la firmeza intermedia de un colchón. Hay una escala europea que mide la firmeza en los colchones y va del 1 al 10. Uno es lo más duro e indeformable y diez lo más blandito.

En el estudio se demostró que un colchón de firmeza 5,6, que es media, es el doble de mejor que de firmeza 2,3, que es muy duro.

El problema es que cuando quieres comprar un colchón, con frecuencia el vendedor no sabe cuál es la firmeza en esta escala. La buena noticia es que el estudio demostró que la percepción del usuario suele ser bastante acertada.

Así que, un planteamiento práctico es ir a la tienda y acostarse 3 minutos en el colchón más duro que tengan y otros 3 minutos en el colchón más blando que tengan. A partir de ahí, la percepción que tengamos de firmeza intermedia coincide más o menos con la realidad.

Por otra parte, aunque el vendedor no lo sepa, el fabricante sí sabe la firmeza del colchón. Por tanto, otra alternativa es dirigirse al fabricante para que nos diga cuál de sus modelos tienen una determinada firmeza.

5. ¿Existe algún estudio similar sobre almohada?

No, no hay ninguno. Lo diseñamos en su día pero no encontramos financiación para realizarlo y no se hizo.

Sin pruebas científicas sólidas, el criterio intuitivo –que es algo con lo que los médicos nos equivocamos muy a menudo- dice que durante la noche el cuello debería mantenerse en una postura centrada, similar a la que tiene cuando estamos en posición anatómica.

Es decir, si dormimos boca arriba la idea es dormir con una almohada relativamente fina porque una almohada muy ancha hará que estemos en hiperflexión cervical y, sin almohada estaremos en hiperextensión, hacia atrás.

Durmiendo boca arriba la almohada debería cubrir lo que sería el vacío correspondiente al hombro, para evitar que la cabeza caiga de lado.

De hecho, los japoneses suelen dormir con una especie de rulos enormes. Lo que hacen es apoyar este rulo y lo encajan contra el hombro y mantienen así el cuello recto.

La idea es esa, mantenerse en el eje de la columna para que ningún grupo muscular esté más tenso de lo normal durante tantas horas.

6. El 80% de la población padece dolores de espalda y de cuello a lo largo de su vida…

Así es, pero de cada cien pacientes que van al médico porque les duele la espalda, tan sólo uno tiene un dolor de espalda que se debe a una enfermedad de otro origen, que se manifiesta en la espalda.

Pueden ser cánceres, aneurismas, infecciones… enfermedades muy infrecuentes pero graves. Por eso merece la pena diagnosticarlo cuanto antes, merece la pena detectar ese 1% precozmente.

Del 99% restante, el 4% de los pacientes tienen dolores por alteraciones estructurales de la columna vertebral. Concretamente, algunos casos de hernias discales y algunos casos de estenosis espinal.

En estos casos la propia estructura de la columna se modifica. Se comprime una raíz nerviosa que produce dolor. Y este dolor no sólo es en la espalda sino que es en la espalda y en la raíz nerviosa a lo largo de la pierna –en el caso de la zona lumbar- o a lo largo del brazo –en la zona cervical-.

En el 95% restante de los casos aparece lo que se llama dolores inespecíficos, en los que la causa fundamental del dolor es el mal funcionamiento de la musculatura. Es decir, no hay nada roto sino que sencillamente la musculatura no está funcionando bien.

7. En los casos en los que no existe una patología, que son la mayoría, ¿cuál es la recomendación para evitar o paliar ese dolor?

Hacer ejercicio es la mejor recomendación y hay pocas cosas sobre las que haya tanta certeza. Por eso, no hay excusas para los vagos y cualquier ejercicio es mejor que ninguno.

Esta afirmación es cierta para el 99,5% de la población normal. Para los deportistas profesionales hay pequeños matices.

Paradójicamente, practicar ejercicio a nivel competitivo profesional se asocia a un aumento del riesgo de que duela la espalda, aunque habitualmente esto tiene que ver con sobrecargas musculares y aspectos que no son especialmente graves.

Pensemos que en un deportista profesional que se gana la vida con eso, el objetivo no es estar sano sino ganar. Rafa Nadal es el perfecto ejemplo, un hombre que ha sacrificado todo con tal de ir más allá de lo razonable en su deber –lo cual lo hace admirable-.

En el deporte profesional suele ser necesario desarrollar programas de ejercicio compensatorio para compensar los desequilibrios inducidos por que el propio ejercicio que se desarrolla.

Esto no afecta al 99,5% de la población y la idea es que cuanto más ejercicio hagamos, mejor y además, podemos hacer el que queramos. Porque para inducirse desequilibrios importantes, tendría que hacerse con tal intensidad que es poco probable que alguien no profesional lo haga.

8. ¿No son menos lesivos los deportes simétricos?

Desde el punto de vista teórico es verdad que los deportes simétricos son más indicados, pero en la práctica hay otros efectos no puramente biológicos que se manifiestan aunque el ejercicio sea asimétrico.

Por ejemplo, el efecto sobre la cabeza y sobre la coordinación de la musculatura -que en condiciones normales tiene que trabajar de manera coordinada para mantener la espalda recta- se mantiene sin necesidad de que se desarrolle más un músculo que otro.

De toda la panoplia de beneficios que tiene el ejercicio sólo algunos son distintos si se realizan de manera simétrica.

Es mucho más rentable en conjunto hacer cualquier cosa que no hacer nada por considerar que no es exactamente lo indicado. Cualquier cosa es mejor que ninguna.

Hacer ejercicio ayuda a evitar el dolor de espalda

9. ¿Incluso si tenemos una edad avanzada?

No hay excusa para los vagos a ninguna edad. Cada año que pasa es más importante hacer ejercicio. En un niño de 12 años la diferencia de hacer o no hacer ejercicio existe pero no se nota. A los 40 años esa diferencia es enorme y a los 70, aún más.

Así que, en contra de lo que parezca y aunque cada año cueste más, cada año es más importante hacer lo mínimo necesario para sobrevivir.

10. Entiendo que una de la razones es que, a medida que cumplimos años, se va produciendo un desgaste en los discos intervertebrales.

Sí, con la edad una de las cosas que pasan es el desgaste de los discos que hay entre vértebra y vértebra. Durante muchos años se ha creído que causaba dolor y hoy en día se sabe que no causa dolor.

Sin embargo, este desgaste hace que la musculatura tenga que trabajar más para mantener la espalda recta.

La espalda, en condiciones normales, se mantiene recta con el mismo mecanismo con el que el mástil de un barco se mantiene recto. No porque la madera lo fije, porque el viento la rompería, sino porque los obenques, estayes y contraestayes generan una tensión dinámica que lo mantienen constantemente recto.

En el caso de la columna además, pretendemos que se mueva, se flexione... Con lo cual la tensión de una y otra cuerda se va ajustando constantemente en función de la postura.

La capacidad de esas cuerdas para hacer tensión, que es la musculatura, depende de su entrenamiento. Y la finura del mecanismo con el que se coordinan los distintos movimientos también depende del entrenamiento.

De tal manera que, a medida que el disco va desgastándose, la cantidad de fuerza que tienen que hacer es un poquito mayor. Esto significa que a Schwarzenegger a los 90 años no le dolerá la espalda, porque tiene tal cantidad de músculo que por muy desgastadas que estén las vértebras, soportarán menos carga.

Es cierto que a medida que el tiempo pasa hay que invertir más tiempo en hacer ejercicio pero el beneficio merece la pena.

11. Entonces, ¿la higiene postural y la ergonomía son decisivos en el dolor de espalda?

No y sobre esto hay estudios al respecto. Durante muchos años se creyó que la higiene postural era la solución para el dolor de espalda. Se pensó que si se enseñaba a la gente a hacer las cosas de manera que la columna sufriera menos carga, habría menos dolor.

Hoy en día los estudios sugieren que en casos absolutamente excepcionales, la higiene postural puede tener un efecto muy pequeño.

Me refiero a personas que, por su trabajo, tienen que mantener una postura muy concreta durante muchas horas seguidas. En ese caso sí hay ensayos que muestran que la altura entre la silla y la mesa y otros elementos que fuerzan la postura durante tantas horas, pueden ser modificados para ayudar un poco.

Por otra parte, la higiene postural basada en la educación suele ser absolutamente inútil. Una cosa es que la postura tenga efecto y otra cosa es que por decirle a alguien cómo deber ser la postura la vaya a mantener diez horas al día.

De nuevo, se han hecho ensayos clínicos sobre la capacidad de modificar esa postura para ayudar a los pacientes. El resultado es nulo. No tiene efecto o tiene menos efecto que no hacer nada.

Un caso que lo ilustra muy bien es cuando vemos andar a las bailarinas profesionales. No están pensando en andar de manera espectacular, lo hacen así espontáneamente porque su tono muscular les induce a hacerlo así. Ese es el objetivo.

Los estudios han demostrado que es mucho más eficaz poner el énfasis en hacer suficiente ejercicio como para que las postura sea buena porque su tono muscular lo imponga.

SOBRE EL DOCTOR FRANCISCO M. KOVACS

Nacido en 1964, se licenció en Medicina y Cirugía por la Universidad de Barcelona en 1983 y se doctoró summa cum laude por la misma Universidad en 1986, siendo profesor colaborador de su Departamento de Ciencias Morfológicas de Anatomía y Embriología Humanas entre 1988 y 2005.

Es el investigador médico español con mayor producción científica en el campo de las dolencias del cuello y la espalda, siendo autor de más de 140 publicaciones en revistas científicas internacionales, como Lancet, Spine, Radiology o Pain, con un “factor de impacto” acumulado de más de 400 puntos y más de 8.000 citas en Google Académico.

Dirige la Unidad de la Espalda del Hospital Universitario HLA-Moncloa de Madrid y la Red Española de Investigadores en Dolencias de la Espalda (www.REIDE.org), en cuyos proyectos de investigación colaboran 694 investigadores de todas las profesiones sanitarias y especialidades médicas relevantes en ese campo.

Elegido vicepresidente del Comité de Gestión del Programa COST B13 de la Comisión Europea, destinado a desarrollar los estándares de tratamiento del dolor lumbar en Europa, en los últimos 30 años ha dirigido y coordinado diversos proyectos de investigación y programas para mejorar la efectividad y seguridad de la asistencia sanitaria a los pacientes con dolencias de la espalda y la eficiencia del Sistema Nacional de Salud español (www.adopcionesinnovacionessanitarias.es).

Coordina programas de educación sanitaria y promoción de la salud pública que han beneficiado a más de 120 millones de personas de 201 países, como la Web de la Espalda (www.espalda.org) y campañas de prevención de las dolencias de la espalda entre los escolares que se desarrollan anualmente con el Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos de España-Organización Médica Colegial, de cuyo Comité Asesor es miembro.